Anmeldeformular

    Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

     

    ANGABEN ZU IHRER PERSON

    Anrede

    Ihr Vorname (Pflichtfeld)

    Ihr Name (Pflichtfeld)

    Geschlecht (Pflichtfeld)

    Ihr Geburtsdatum (Pflichtfeld)

    Alter (Pflichtfeld)

    Größe in Meter (Pflichtfeld)

    Gewicht in Kilogramm (Pflichtfeld)

    Sind Sie Links- oder Rechtshänder?

    LinkshänderRechtsänder

    Straße und Hausnummer (Pflichtfeld)

    Postleitzahl + Ort (Pflichtfeld)

    Beruf (Pflichtfeld)

    Welchen sportlichen Aktivitäten gehen Sie regelmäßig nach?

    Mobil (Pflichtfeld)

    Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

    Bitte tragen Sie hier Datum und Uhrzeit ein, sollten Sie bereits einen Termin vereinbart haben

    Sollten Sie noch keinen festen Termin haben, können Sie hier gern Ihren Terminwunsch hinterlassen. Bitte nennen Sie die genauen Wochentage und ob Vor- oder Nachmittag.

    Name Ihrer Krankenkasse (Pflichtfeld)

    SelbszahlerPrivat

    Behandelnder Orthopäde (Pflichtfeld)

     

    ANGABEN ZU IHRER GESUNDHEIT

    Was ist der Grund Ihrer Konsultation? Haben Sie bestimmte Beschwerden? (Pflichtfeld)

    Tragen Sie hier bitte relevante gesundheitliche Beschwerden ein wie Nebendiagnosen (z. B. Rheuma, Osteoporose, Herz- oder Gefäßerkrankungen oder Diabetes), Medikamente (Cortison, Blutgerinnung, Schmerzmittel, Blutdruck), relevante Operationen, Brüche oder sonstige Anmerkungen zu Ihrer Gesundheit, die FUNCTIONAL MED vor der Untersuchung bzw. Behandlung wissen sollte:


     

    SONSTIGES

    Offene Wünsche/Fragen/Sonstiges

    BITTE LESEN SIE DIE FOLGENDE BOX AUFMERKSAM




    Vielen Dank! Durch das Versenden des Anmeldeformulars wird Ihnen automatisch eine Kopie der Anmeldung sowie der Behandlungsvertrag an Ihre E-Mail-Adresse zugestellt. Bringen Sie den Behandlungsvertrag bitte unterschrieben mit in die Praxis. Im Falle einer Video-Sprechstunde müssen Sie den Behandlungsvertrag entweder digital unterschreiben oder ausdrucken, unterschreiben, einscannen oder fotografieren und uns per E-Mail zukommen lassen.