Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? (Pflichtfeld)
ANGABEN ZU IHRER PERSON
Anrede
– Bitte auswählen –FrauHerr
Ihr Vorname (Pflichtfeld)
Ihr Name (Pflichtfeld)
Geschlecht (Pflichtfeld)
– Bitte auswählen –männlichweiblichdivers
Ihr Geburtsdatum (Pflichtfeld)
Alter (Pflichtfeld)
Größe in Meter (Pflichtfeld)
Gewicht in Kilogramm (Pflichtfeld)
Sind Sie Links- oder Rechtshänder?
LinkshänderRechtshänder
Straße und Hausnummer (Pflichtfeld)
Postleitzahl + Ort (Pflichtfeld)
Beruf (Pflichtfeld)
Welchen sportlichen Aktivitäten gehen Sie regelmäßig nach?
Mobil (Pflichtfeld)
Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)
Bitte tragen Sie hier Datum und Uhrzeit ein, sollten Sie bereits einen Termin vereinbart haben
Sollten Sie noch keinen festen Termin haben, können Sie hier gern Ihren Terminwunsch hinterlassen. Bitte nennen Sie die genauen Wochentage und ob Vor- oder Nachmittag.
Name Ihrer Krankenkasse (Pflichtfeld)
SelbszahlerPrivat
Behandelnder Orthopäde (Pflichtfeld)
ANGABEN ZU IHRER GESUNDHEIT
Was ist der Grund Ihrer Konsultation? Haben Sie bestimmte Beschwerden? (Pflichtfeld)
Tragen Sie hier bitte relevante gesundheitliche Beschwerden ein wie Nebendiagnosen (z. B. Rheuma, Osteoporose, Herz- oder Gefäßerkrankungen oder Diabetes), Medikamente (Cortison, Blutgerinnung, Schmerzmittel, Blutdruck), relevante Operationen, Brüche oder sonstige Anmerkungen zu Ihrer Gesundheit, die FUNCTIONAL MED vor der Untersuchung bzw. Behandlung wissen sollte:
SONSTIGES
Offene Wünsche/Fragen/Sonstiges
BITTE LESEN SIE DIE FOLGENDE BOX AUFMERKSAM
Ich bin damit einverstanden, dass per E-Mail unverschlüsselt kommuniziert und Rechnungen verschickt werden. Mir ist bekannt, dass ich einen Termin 24 Stunden vorher absagen muss, andernfalls kann der Termin privat in Rechnung gestellt werden. Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Einwilligung kann ich jederzeit für die Zukunft per E-Mail an anmeldung@functional-med.de widerrufen.
Vielen Dank! Durch das Versenden des Anmeldeformulars wird Ihnen automatisch eine Kopie der Anmeldung sowie der Behandlungsvertrag an Ihre E-Mail-Adresse zugestellt. Bringen Sie den Behandlungsvertrag bitte unterschrieben mit in die Praxis. Im Falle einer Video-Sprechstunde müssen Sie den Behandlungsvertrag entweder digital unterschreiben oder ausdrucken, unterschreiben, einscannen oder fotografieren und uns per E-Mail zukommen lassen.
